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    Preguntas...........................................................................................................................................................................................................

1. ¿Qué es el coma?
2. ¿Por qué su familiar está en coma?
3. ¿Cómo se aprecian las lesiones cerebrales?
4. ¿Cómo se producen las lesiones cerebrales?
5. El escáner no muestra nada. ¿Por qué está en coma?
6. ¿Cómo provocan el coma las lesiones cerebrales?
7. ¿Existen estados de coma más o menos graves?
8. ¿Puede agravarse el estado de coma, agravarse o mejorar con el tiempo?
9. ¿Existen medios para seguir la evolución del estado de coma?
10. ¿Cuáles son los riesgos de muerte de un enfermo de coma?
11. ¿Cuáles son las posibles complicaciones?
12. ¿Es consciente el enfermo en coma de lo que pasa a su alrededor?
13. ¿Sufre?
14. ¿Cuándo podemos decir que el lesionado ha salido del coma?
15. ¿Cuáles son los tratamientos que aplica el equipo médico?
16. ¿Cómo limitar la agravación de las lesiones cerebrales?
17. ¿Por qué se duerme a un lesionado que está en coma?
18. ¿Para qué sirve la medida de presión intracraneana?
19. ¿Cómo se practica la medida de presión intracraneana?
20. ¿Cómo se tratan las demás lesiones provocadas por el traumatismo?
21. ¿Cómo ayudar a respirar al lesionado?
22. ¿Cómo se puede alimentar al lesionado?
23. ¿Cómo elimina el lesionado la orina y las heces?
24. ¿Por qué se le cambia de posición con regularidad?



Respuestas......................................................................................................................................................................................................

1. ¿Qué es el coma?
El coma traduce un sufrimiento del cerebro. Se manifiesta por la ausencia de manifestación de conciencia (el lesionado no abre los ojos, no puede comunicarse y no reacciona cuando le hablan).

2. ¿Por qué su familiar está en coma?
Como consecuencia de lesiones cerebrales. En ningún modo, una fractura craneal puede explicar por sí sola el estado de coma.

3. ¿Cómo se aprecian las lesiones cerebrales?
Se pueden realizar radiografías craneales para detectar hundimientos óseos* (aplastamiento del hueso) o fracturas con desgarro de las cubiertas del cerebro (meninges). Puede que estas lesiones exijan una intervención quirúrgica, pero, como ya hemos señalado, las lesiones de huesos no pueden explicar el estado de coma.
Ciertas lesiones cerebrales, como por ejemplo los hematomas* y las contusiones*, pueden apreciarse a través de un escáner cerebral. Es una prueba no dolorosa. A partir de la densidad de los tejidos atravesados por los rayos X, se determina, gracias a un ordenador, la imagen de las diferentes partes del cerebro.
Otras lesiones (rompimiento de axonas* y anoxia*) son generalmente invisibles a través del escáner.

4. ¿Cómo se producen las lesiones cerebrales?
Existen dos mecanismos principales:
- En el momento del accidente, el choque puede provocar directamente un “chichón” o una herida en la cabeza. Si es violento, puede provocar una factura* craneal y, a veces, una herida en los vasos sanguíneos con hemorragia. Esta hemorragia puede provocar un hematoma.
El cerebro, sacudido por el choque, puede golpearse contra el interior de la bóveda craneana, lo cual provoca contusiones (especie de cardenales en el cerebro). Estas lesiones no se sitúan necesariamente en el mismo lugar que el choque. Tras el traumatismo, los hematomas pueden seguir aumentando de volumen y las contusiones rodearse de edema* (las células cerebrales se llenan de agua).
Todas estas lesiones son visibles a través de escáner cerebral.
- En otros casos no hay choque directo contra el cráneo, pero el cerebro sufre una aceleración tan violenta que provoca la ruptura de un cierto número de axonas* (prolongaciones de las células nerviosas).

5. El escáner no muestra nada ¿Por qué está en coma?
Las prolongaciones de las células nerviosas se articulan normalmente entre ellas para asegurar las funciones. La ruptura de un cierto número de ellas, que muchas veces no se puede ver a través del escáner, conlleva la deficiencia de ciertas funciones y puede explicar, por sí sola, el coma.
Por último, hay otra explicación posible del coma. El accidente puede provocar una dificultad respiratoria por choque cerebral o por lesiones torácicas. También puede producirse la hemorragia de otros órganos.
Como consecuencia de estas lesiones, puede ocurrir que el cerebro sufra una carencia de oxígeno (anoxia), la cual puede explicar el coma.

6. ¿Cómo provocan el coma las lesiones cerebrales?
Ciertas lesiones (hematoma, contusión y edema) provocan el coma al comprimir el tronco cerebral*, región del cerebro que asegura el control de ciertas funciones cerebrales y de la conciencia.
Recordemos que el coma puede explicarse por otras lesiones “difusas” (rupturas de prolongación de las células y anoxia). En estos casos, las células afectadas o destruidas ya no pueden asegurar, bien provisionalmente o bien definitivamente, sus funciones.

7. ¿Existen estados de coma más o menos graves?
Sí.
La gravedad del coma se evalúa en función de la reacción inconsciente del enfermo frente a una estimulación desagradable. Por ejemplo, se le fricciona con fuerza el tórax: si el enfermo intenta apartar la mano que le estimula, el coma es ligero. Si reacciona flexionando o extendiendo el brazo siempre del mismo modo (reacciones reflejas) o si no reacciona, podemos decir que el coma es más profundo.
Hay otros medios para determinar la profundidad del coma: la desaparición de la reacción refleja de las pupilas ante la luz, de los movimientos de los ojos, una sudoración anormal, una alteración importante del tono muscular* (estado de rigidez o de relajación de los músculos), las alteraciones del ritmo cardíaco y de la respiración.

8. ¿Puede evolucionar el estado de coma, agravarse o mejorar con el tiempo?
Sí.
1. El coma puede estabilizarse, hacerse después más ligero hasta llegar al restablecimiento de la conciencia* (véase fascículo). Esta evolución demuestra una reorganización de las funciones cerebrales que habían visto desorganizadas por las lesiones.
2. El coma puede agravarse si las lesiones siguen evolucionando en el interior del cráneo. Comprimen los vasos sanguíneos, privando de este modo al cerebro de los aportes nutritivos (azúcar y oxígeno) que éste necesita para funcionar.
Si esta evolución continúa, puede provocar un paro de la circulación sanguínea al nivel del cerebro y provocar la muerte cerebral* (o “coma sobrepasado*). Esta muerte cerebral sobreviene algunas horas antes de la muerte. El diagnóstico de muerte cerebral, según la legislación francesa, sólo puede ser aceptado después de practicar dos encefalogramas*, a cuatro o seis horas de intervalo, que muestran la ausencia de toda actividad cerebral.
3. Por último, en escasas ocasiones, el coma puede evolucionar hacia una mejoría relativa sin llegar a la recuperación de la comunicación. El enfermo abre los ojos pero conserva una rigidez de los miembros, una sudoración excesiva y alteraciones del ritmo cardíaco.
Este estado refleja la importancia de la destrucción de las células cerebrales.

9. ¿Existen medios para seguir la evolución del estado de coma?
La evolución del coma se sigue por el estudio de las reacciones del enfermo (véase evolución del carácter del coma).
A veces se pueden practicar también encefalogramas y potenciales evocados*.
El escáner cerebral permite constatar la evolución de las lesiones pero no permite evaluar la gravedad del coma ni prever su evolución.

10. ¿Cuáles son los riesgos de muerte de un enfermo en coma?
El riesgo depende de muchos factores que varían en función de los enfermos. Es difícil contestar de manera general a esta pregunta. Plantéela directamente al médico que trata a su familiar.
En los seis a diez días que suceden al accidente, la muerte puede haber sido ocasionada, como ya hemos visto, por la evolución de las lesiones cerebrales. Puede también haber sido ocasionada por el agravamiento de los demás traumatismos (tórax, abdomen, miembros).

11. ¿Cuáles son las posibles complicaciones?
La inmovilidad prolongada puede provocar complicaciones. Se trata esencialmente de infecciones (sobre todo pulmonar o urinaria), flebitis (inflamación y formación de coágulos en las venas de las piernas), ambolias (migración de un coágulo al pulmón o al corazón).
En la mayoría de los casos, estas complicaciones pueden ser tratadas (antibióticos*, anticoagulantes*, etc.).

12. ¿Es consciente el enfermo en coma de lo que pasa a su alrededor?
No mientras está en coma, pero no siempre es fácil detectar en qué momento sale de él. Por eso no es conveniente hacer ni decir delante de él nada que pudiera chocarle o preocuparle en estado normal.

13. ¿Sufre?
El enfermo no sufre, ya que la pérdida de conocimiento suprime todas las sensaciones. Ciertas acciones reflejas* (muecas, rechinamiento de los dientes, etc.) no deben interpretarse como un signo de sufrimiento.
Es importante estar atento al período de toma de conciencia en el que, precisamente, vuelven a manifestarse las sensaciones.

14. ¿Cuándo podemos decir que el lesionado ha salido del coma?
Generalmente, se dice que un lesionado sale del coma cuando abre espontáneamente los ojos. Es la toma de conciencia (véase fascículo). Esto no quiere decir que sea capaz de comunicarse. No entiende lo que sucede a su alrededor y no conoce su entorno. La primera manifestación de esta comunicación se traduce casi siempre en una respuesta a una orden sencilla (como por ejemplo apretar o abrir la mano cuando se le pide).

15. ¿Cuáles son los tratamientos que aplica el equipo médico?
El tratamiento tiene tres objetivos principales:
1. Evitar la agravación de las lesiones cerebrales.
2. Mantener al lesionado en vida asegurando todas las funciones deficientes de su cuerpo (esto es la reanimación).
3. Prevenir y tratar las complicaciones.

16. ¿Cómo limitar la agravación de las lesiones cerebrales?
Hay diferentes medios:
- La cirugía: En general, se suelen operar los hematomas y coser las heridas de los vasos. Ciertos hematomas de pequeño tamaño pueden resolverse solos. Los focos de contusión sólo se operan cuando aumentan de volumen agravando de este modo la destrucción de las células cerebrales.
A menudo se operan también las fracturas cerebrales con hundimiento y las brechas óseas* y meníngeas, puesto que existe un riesgo de meningitis* (infección de las meninges). Pero, normalmente, estas lesiones no requieren intervenciones urgentes. No explican el coma.
- El tratamiento médico: Pretende limitar el aumento de la presión intracraneana (PIC), ocasionada por la presencia de lesiones.
Para limitar este aumento de presión se pueden administrar productos que reducen el edema, pero, la mayoría de las veces, se pone al lesionado bajo neurosedación* (se le duerme).

17. ¿Por qué se duerme a un lesionado que está en coma?
Para protegerlo de las numerosas estimulaciones susceptibles de provocar, de manera refleja, un aumento de presión en la bóveda craneada.

18. ¿Para qué sirve la medida de presión intracraneana?
Para controlar la eficacia del tratamiento.

19. ¿Cómo se practica la medida de presión intracraneana?
El neurocirujano coloca, bajo anestesia, un sensor de presión en el cerebro del lesionado, en un pequeño agujero que practica en la región frontal. A veces, en función del sensor utilizado, se puede recoger un poco de líquido cefalorraquídeo* con el mismo objetivo de reducir la presión.

20. ¿Cómo se tratan las demás lesiones provocadas por el traumatismo?
Ciertas lesiones del abdomen (bazo, hígado, estómago, intestino, etc.), del corazón, de los pulmones o las heridas de los grandes vasos, se operan de urgencia, ya que existe riesgo de muerte para el lesionado.
Las fracturas de los miembros se inmovilizan en un principio y no se operan hasta que las lesiones del cerebro estén estabilizadas.

21. ¿Cómo ayudar a respirar al lesionado?
Existen varios medios:
- La intubación*, que consiste en introducir una sonda en la tráquea*, pasando por la nariz (sonda de intubación nasotraqueal*). Ésta permite absorber las mucosidades que el lesionado no puede evacuar cuando ha perdido los reflejos de la tos y de la deglución de la saliva.
Esta sonda está provista de un globo que hace que el conducto del aire sea hermético para evitar que la saliva, que el lesionado no traga, penetre en los pulmones (véase esquema).
También le permite respirar con la ayuda de una máquina que le aporta el oxígeno que necesita.
- La traqueotomía*, que consiste en realizar una abertura en la tráquea para introducir un tubo (llamado cánula) que conecta directamente la tráquea con el aire de la habitación o con el que expulsa la máquina. Igual que la sonda de intubación, la cánula puede estar provista de un globo que la hace hermética.

22. ¿Cómo se puede alimentar al lesionado?
Durante los primeros días suele vomitar. Para evitar que los vómitos vayan a los pulmones, se coloca una sonda en el estómago, pasando por la nariz (sonda nasogástrica*) para evacuar el contenido del estómago. Durante esta etapa, se alimenta e hidrata al lesionado por vía venosa*.
En cuanto es posible, se le aporta varias veces al día, por medio de soluciones alimenticias, y hasta que haya recuperado el reflejo de deglución*, una ración alimenticia y una hidratación equilibradas.
A veces, cuando los lesionados siguen teniendo dificultades de deglución, se reemplaza la sonda nasogástrica* que permite aportar directamente los alimentos al estómago por medio de una sonda introducida a través de la piel del vientre.

23. ¿Cómo elimina el lesionado la orina y las heces?
Estas funciones se recuperan muy rápidamente y de manera automática, pero el lesionado en coma no puede controlarlas voluntariamente.
En los primeros días es posible que sea necesario colocarle una sonda en la vejiga, ya que es importante que los médicos sepan la cantidad de orina eliminada para determinar si la cantidad de agua que aportan las perfusiones* es suficiente.
La sonda se retira lo antes posible para evitar las infecciones.
Hasta que recuperan el control de la eliminación de la orina, los hombres llevan una funda peneana, conectada a un colector, y las mujeres un pañal para incontinentes*.
Las heces se recogen también en un pañal.

24. ¿Por qué se le cambia de posición con regularidad?
Con el fin de evitar las escaras y las contracturas de los músculos que, en caso de persistir, provocan un encogimiento de los tendones.
En general, se le da la vuelta cada tres horas y se le instala en posiciones que alternan la extensión y la flexión de los miembros. A veces es necesario esperar a que las lesiones del cerebro y de los miembros se estabilicen para iniciar la movilización.

 
     


       
  
CC. SS. DE MIRAFLORES. CTRA. DE MIRAFLORES S/N. APDO. 16.080 CP 41080 SEVILLA