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 Preguntas...........................................................................................................................................................................................................
Respuestas......................................................................................................................................................................................................
1. ¿Cuándo
se puede hablar de fase de recuperación de la conciencia? 
Nos acercamos a la fase de recuperación de la conciencia
cuando podemos suprimir la ventilación asistida*, cuando
el individuo recupera un ritmo alterno de vigilia/sueño
y abre espontáneamente los ojos. La fase de recuperación
de conciencia continúa con la ejecución, incluso
de manera irregular, de órdenes simples, de manera verbal,
ocular o gestual.
Ejemplo: Emmanuel es víctima de un accidente de circulación
en julio de 1990. En el transcurso del mes de octubre del mismo
año, empieza a abrir y cerrar los ojos cuando se le
pide, después dobla la pierna derecha para decir sí,
lo que permite que se establezca un código de comunicación.
En los días siguientes, recupera la sonrisa, tras lo
cual, unas semanas más tarde, empieza a emitir sonidos.
Se le pide a la familia, en cuanto aparecen indicios de la
recuperación de conciencia de Emmanuel, que le estimule
por medio del código establecido con él (doblar
la pierna derecha), haciéndole preguntas simples que
corresponden a respuestas por sí o no.
2. ¿Cuánto
tiempo puede durar esta fase?
No hay ningún límite, ni inferior ni superior.
Ejemplo: La recuperación de conciencia de Marc duró,
como ocurre generalmente, varias semanas. La vuelta de conciencia
fue haciendo constante de manera progresiva hasta que, por
fin, Marc pudo desarrollar una verdadera comunicación
con su entorno.
La recuperación no se realiza nunca de un día
para otro.
Es preferible hablar de “conciencia” más
que de “despertar”, ya que no estamos en el marco
del sueño, del que nos despertamos en un estado idéntico
en el que nos dormimos.
3. ¿Cómo
se desarrolla la fase de recuperación de la conciencia?
a – Modo agitado –
en el que alternan fases de agitación y de somnolencia.
El lesionado abre los ojos y empieza a seguir con la mirada.
Al principio responde a órdenes simples de manera muy
irregular. Hay que establecer un código de comunicación
con él lo antes posible. Este código puede establecerse
de cualquier modo: a través del parpadeo, de los movimientos
de los ojos, del movimiento de la cabeza o cualquier otra parte
del cuerpo, de la emisión de sonidos, ...
En esta etapa, el paciente está desorientado con respecto
al tiempo y al espacio. Ha perdido toda referencia. No sabe
ni dónde está, ni quién es. No siempre
reconoce a sus familiares y amigos. Puede que construya frases
incoherentes.
b – Modo acinético*
El lesionado podría comunicarse pero le falta iniciativa
para ello: de igual modo, podría moverse pero no lo
hace. Reacciona ante los ruidos, ante la luz, cuando se le
toca.
No se comunica de manera espontánea con su entorno,
pero a veces puede responder de manera adaptada y limitada
ante ciertos estímulos. Cuando cede el mutismo, habla
bajo y con voz poco potente. La comunicación se enriquece
después progresivamente.
4. ¿Qué técnicas
se emplean cuando el lesionado recobra la conciencia?
Se practica una técnica de acercamiento global al lesionado,
con la que se pretende darle confianza y ayudarlo a volver
a dar sentido al mundo que lo rodea. Se utilizan todos los
estímulos posibles ante lo que reaccionaba antes el
lesionado. Se intenta favorecer su relación con el entorno,
a través de todos los modos posibles de comunicación.
El medio y el entorno deben darle la mayor confianza posible.
Cuando es posible, se le retiran todas las sondas o catéteres
que no son indispensables y que podrían provocar dolor.
Es preferible no atar al lesionado si está agitado,
sino más bien instalarlo en una cama a ras del suelo.
En la habitación se intenta reconstruir el ambiente
que existía en la del lesionado antes del accidente,
poniendo pósters, fotos u otros objetos personales.
Los estímulos deben repetirse, ser múltiples,
selectivos, tomar en cuenta la historia personal del lesionado,
sus gustos, su nivel cultural, sus conocimientos anteriores.
Los estímulos pueden referirse a:
La vista: fotografías, objetos, colores.
El tacto: se puede tocar al lesionado (caricias,
masajes, …), hacer que palpe diversos objetos, …
El oído: hay que verbalizar todo lo que se
hace, llamar al lesionado por su nombre, ponerle cintas que escuchaba antes del
accidente.
El gusto: hay que introducir progresivamente una
alimentación lo más normal posible, a temperatura ambiente.
El olfato: perfume personal, agua de colonia, etc.
Se explican todos estos estímulos con el fin de ayudar
al lesionado a volver a darles sentido. Los estímulos
se adaptan a cada lesionado y no pueden repetirse de manera
sistematizada con todos los individuos.
No deben ser excesivos o demasiado rápidos, pues saturarían
las capacidades perceptivas del individuo. Se alternan con
tiempos de descanso. Esto explica que en la fase inicial, la
radio o la televisión no están recomendadas de
manera continua.
5. ¿De
qué modo va a volver a hablar el lesionado?
De manera muy progresiva.
Al principio podrá producir sonidos únicamente
modulando la voz, pero sin poder pronunciar palabras. Después,
progresivamente, el individuo aprenderá a mover la lengua,
hinchar los carrillos, controlar los movimientos del rostro;
paralelamente a esto, se inicia la reeducación de la
deglución. El conjunto de esta reeducación permitirá progresivamente
la articulación de sonidos.
En el lesionado, pueden descubrirse en este momento dificultades
que no se podían detectar en el estado inicial en que
no hablaba:
- Le cuesta pronunciar las palabras. Se trata de un problema de articulación,
llamado disartria*.
- Tiene capacidad de comprensión pero le cuesta encontrar las
palabras correctas, o bien comprende mal; esto se llama afasia*. Esta alteración
aparece generalmente en las personas diestras que padecen una parálisis
del conjunto derecho (hemiplejia* derecha).
Es imposible decir en esta etapa qué grado de recuperación
va alcanzar el lesionado.
6. Al
lesionado se le ha practicado una traqueotomía ¿le
impide esto hablar?
No es la cánula de la traqueotomía lo que impide
hablar al lesionado. El equipo médico le indicará si
es necesario obstruir temporalmente la cánula para favorecer
la sonorización o si el lesionado lleva una cánula
parlante.
7. ¿Cuál
es el nivel de comprensión de un lesionado que se
recupera del coma?
El nivel de comprensión sólo puede evaluarse
de manera progresiva en función de la capacidad de respuesta
del lesionado.
Al principio, la comprensión sólo atañe
a las órdenes simples: efectuar un movimiento, mover
los ojos o los párpados. Según parece el lesionado
es sensible a las voces conocidas y a la entonación.
No hace falta hablar fuerte para favorecer el reconocimiento.
Progresivamente, la comprensión se enriquece y permite
al lesionado ir comprendiendo frases más complejas,
escoger y dar respuestas adaptadas.
Hay que comportarse y hablar delante de él como si lo
entendiera todo, pues no se sabe nunca hasta qué punto
entiende.
8. ¿Un
lesionado en fase de recuperación del coma sufre?
Es imposible saber con certeza qué sensación
de dolor tiene el lesionado.
En todo caso, se utilizan todos los medios posibles para aliviar
el dolor. Más tarde, y por lo general, no recuerda nada
de manera consciente. Podemos decir que la persona, si sufre,
tiene una percepción muy diferente de la que tiene su
entorno. Percibe su estado de manera muy limitada.
9. El
lesionado que llega a esta fase ¿se va a recuperar
totalmente?
Si la persona está en fase de recuperación de
coma, se trata de un traumatismo craneal grave que ha provocado
un coma de duración superior a diez días. Cuanto
más dura el coma, más probabilidades hay de que
la recuperación sea limitada. Para precisar el pronóstico,
entran en juego diversos factores. Éstos son abordados
en el marco de la entrevista con el médico.
Ciertos lesionados no recuperan la conciencia, no vuelven a
comunicarse y se instalan en un “estado vegetativo crónico”*.
Afortunadamente, la mayoría de las veces, la evolución
continúa. Si embargo, incluso en los casos más
favorables, el lesionado ya no es “después” como
era “antes” del accidente; éste será para él
uno de los acontecimientos principales de su existencia.
Ninguna persona con traumatismo craneal tiene una evolución
estrictamente comparable a otra. Considere con prudencia la
opinión de personas que no conocen con exactitud el
estado de su familiar. La diferencia entre cada lesionado es
grande.
La evolución en el transcurso de la fase de recuperación
de la conciencia se efectúa a menudo en dientes de sierra,
con períodos sucesivos de mejoría y estacionamiento.
10. ¿Qué complicaciones
pueden surgir en esta etapa?
Un deterioro del estado de conciencia o un estacionamiento
normalmente prolongado del estado neurológico pueden
ser debidos a una alteración cerebral. Dos mecanismos
pueden ser los responsables:
- Una atrofia del tejido cerebral dañado inicialmente, para
la cual no hay, desafortunadamente, tratamiento posible.
- Un bloqueo de la circulación del líquido cefalorraquídeo*,
que provoca una hidrocefalia que puede ser ocasionalmente tratada con una válvula
de derivación.
Las complicaciones que se encuentran en la fase de coma (fascículo)
siguen pudiendo producirse.
11. ¿Cómo
se procede para volver a alimentarlo?
Se empieza por la reeducación de la deglución*
y por el trabajo de los movimientos de la boca y del rostro.
Al principio, la reeducación puede favorecer el reflejo
de succión* y deglución proponiendo al lesionado
chupar un hielo. Después, cuando ya puede tragar, se
prueba con la alimentación en forma de purés
y postres cremosos. La bebida se puede administrar en forma
de jalea*. Se va introduciendo progresivamente una alimentación
normal. Todas estas tentativas de alimentación se verbalizan
y se acompañan al principio con masajes en cuello y
boca.
El conocimiento de los gustos anteriores del lesionado puede
resultar de gran interés. Es frecuente, sin embargo,
constatar una preferencia por todo lo dulce.
12. ¿Por
qué a ciertos lesionados en esta fase se les instala
en una cama en el suelo?
- Favorecer la motricidad espontánea de la persona (gran superficie
de desplazamiento en la que la persona puede darse la vuelta, arrastrarse, andar
a gatas, …), o estimularla durante las sesiones de rehabilitación.
- Evitar los riesgos de caída si el paciente está agitado,
evitando a la vez una contención que podría resultarle agresiva.
- Disminuir la angustia del individuo en fase de recuperación
dándole seguridad y confianza.
- Estar cerca del lesionado que, en esta etapa, necesita cuidados del
cuerpo, cuidados practicados en el suelo, al lado de él, sin “barreras
de protección”.
A toda persona que se acerca al lesionado se le propone descalzarse
e instalarse cerca de él para favorecer un contacto
directo.
13. ¿Cuál
es el nivel de conciencia de un lesionado en esta etapa?
La conciencia de un individuo puede ser considerara como el
sentido que tiene de sí mismo y del mundo que lo rodea.
La apreciación de la conciencia de una persona sólo
es perceptible de manera indirecta por los signos que la persona
es capaz de dar con ella. En tanto que el lesionado no habla,
el nivel de conciencia parece situarse a medida de una escala
desconocida para nosotros. Hay que aceptar que este nivel de
conciencia no tiene nada en común con nuestro grado
de conciencia.
En el caso de un lesionado en fase de recuperación de
coma, la comunicación con el mundo exterior puede realizarse
de diversas maneras: respuestas por movimientos de la cabeza,
de los ojos o de un miembro, que corresponden a preguntas sencillas
que requieren una contestación por sí o no.
Excepcionalmente, el lesionado podrá recurrir a la lengua
escrita. Incluso, si no puede escribir con las manos, se le
puede proponer la utilización de las letras de un alfabeto
que designará para formar la palabra elegida.
Cuando aparece algún tipo de comunicación, generalmente
se constata lo siguiente:
- Problemas de memoria llamados amnesia postraumática*.
Estos problemas se manifiestan por la imposibilidad de fijar adquisiciones nuevas
día a día, y esto desde el accidente. El lesionado habla y le reconoce,
pero no recuerda sus visitas. Existe también una “laguna” más
o menos extensa respecto a los acontecimientos anteriores al accidente. Estas
dificultades, importantes en un principio, pueden evolucionar.
- Una desorientación temporoespacial*. La persona
desconoce la fecha y el lugar.
- Problemas de las funciones superiores*. (Véase
fascículo 4): es decir, problemas de lenguaje, dificultades de atención,
de comprensión, de razonamiento, de lógica, de síntesis.
Hay una disminución de la eficiencia intelectual.
- Un desconocimiento de las discapacidades* y de su
causa (el lesionado no recuerda el accidente).
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